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Exemple de questionnaire pour déterminer les contre Annexe A Exemple de questionnaire pour déterminer les contre-indications et les précautions (personnes âgées de moins de 14 ans) Identification Nom Prénom Date de naissance année mois jour Renseignements médicaux Notez-vous actuellement un changement dans l'état de santé de votre enfant (comparativement à son état habituel)? Oui Non Votre enfant a-t-il déjà eu une réaction allergique grave qui a nécessité des soins médicaux d'urgence? Vaccin Autre Si oui, indiquez la cause: précisez: Après avoir eu un vaccin, votre enfant a-t-il déjà eu une réaction assez grave pour consulter un médecin? Si oui, précisez: Vaccin: Réaction: Votre enfant a-t-il un problème avec son système immunitaire en raison d'une maladie (ex. : leucémie) ou d'un médicament pris actuellement (ex. : chimiothérapie)? Votre enfant a-t-il reçu une transfusion sanguine ou une injection d'immunoglobulines au cours des 11 derniers mois? Votre enfant souffre-t-il de troubles de coagulation nécessitant un suivi médical (ex.
Les équipes médico-sociales des conseils départementaux l'utilisent lors d'une évaluation à domicile à la suite d'une première demande d'APA ou d'une demande de révision ou de renouvellement de la prestation afin d'élaborer un plan d'aide pour compenser la perte d'autonomie de la personne et soutenir, le cas échéant, ses proches aidants. Ces équipes analysent les différentes dimensions sur la base d'observations directes et d'informations recueillies auprès de la personne âgée, de ses proches aidants ou encore des professionnels intervenant auprès d'elle (médecin traitant, centre local d'information et de coordination – CLIC, gestionnaires de cas des MAIA... ) pour identifier les besoins de la personne et de ses proches aidants. Pour aider les équipes médico-sociales APA dans leur nouvelle mission, la CNSA a mis à leur disposition un guide d'utilisation et un formulaire, support de l'évaluation, qui traduit les 12 dimensions. Le guide d'utilisation, quant à lui, explicite les 12 dimensions à renseigner, aide à comprendre leur utilité pour identifier les besoins en vue de la construction du plan d'aide.
Est-ce que vous avez reçu une transfusion sanguine ou une injection d'immunoglobulines au cours des 11 derniers mois? Est-ce que vous souffrez de troubles de coagulation nécessitant un suivi médical régulier? Êtes-vous présentement enceinte? 490 Mai 2013
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