25 Oct Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale pour le permis de conduire Les textes imposent aux usagers qui passent une visite médicale pour le permis de conduire (en commission médicale ou auprès d'un médecin agréé qui exerce hors commission) de remplir une déclaration sur l'honneur pour déclarer leurs antécédents médicaux, les traitements suivis, etc. Le document est conservé par le médecin. Les préfectures ne doivent pas conserver de données médicales. En effet, l 'arrêté du 31 août 2010 précise: « Avant chaque examen médical par un médecin agréé ou un médecin membre de la commission médicale, le candidat ou le conducteur remplira une déclaration décrivant loyalement ses antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement. » Il n'existe pas de questionnaire officiel imposé. Questionnaire visite médicale permis de conduire theorique belgique. Cet article propose une liste d'informations à recueillir ( proposée par le CFMPC et PERMICOMED) Télécharger le questionnaire original au format pdf: Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale du permis de conduire Nom et prénom Date de naissance Profession Informations concernant mon permis de conduire Catégories de permis détenus: Catégories de permis sollicités: Demande de renouvellement pour les permis: L'examen est justifié par: Renouvellement périodique: oui non ou autre motif, à préciser: Ai-je déjà eu des infractions?
oui non 15 Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière ( glaucome, cataracte, DMLA, autres)? oui non 16 Ai-je parfois des vertiges? oui non 17 Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me concentrer? oui non 18 Ai-je des difficultés de sommeil ( problèmes d'endormissement, réveils fréquents, sommeil agité)? oui non 19 M'est-il déjà arrivé de m'endormir ( même très peu de temps) à table, au cours d'une réunion, au cinéma ou au volant ou dans d'autres circonstances non appropriées? oui non 20 Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires ( oxygène, masque pour la nuit, autres? Contrôle médical de l'aptitude à la conduite | Sécurité Routière. ) oui non 21 Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope? oui non 22 Ai-je déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral? oui non Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd'hui ( maux de tête, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres)? oui non 23 Ai-je déjà été victime d'un traumatisme crânien? oui non Si oui y a-t-il des conséquences aujourd'hui ( maux de tête, vertiges, troubles de mémoire ou autres)?
Pour le règlement: pensez à vous munir de la somme de 50 € à régler aux médecins le jour de la visite, uniquement en espèces (avec l'appoint). Les paiements par carte bancaire ou chèques ne sont pas acceptés. Après la visite médicale: Dans le cadre d'un renouvellement ou après une suspension, dès que vous êtes en possession de l'avis médical signé par les médecins, vous devrez faire votre demande d'édition du permis de conduire sur le site Dans le cadre d'une annulation ou d'une invalidation, vous devez faire parvenir l'avis médical rendu à l'issue de la visite: à l'auto-école où vous vous êtes inscrit; ou faire votre demande d'inscription sur le site Une seule réservation est possible par usager.
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